Via het onderstaande formulier kunt u zich aanmelden voor diverse zaken, onder meer een lidmaatschap of een cursus. U word geacht een optie te kiezen uit de dropbox hieronder, vervolgens verschijnt het corresponderende aanmeld formulier. Indien u zich aanmeld voor een cursus rekenen we op uw komst en gaan we er van uit dat u akkoord gaat met onze algemene cursus voorwaarden. Komt u niet, meld u dan ruim van te voren (minimaal 4 weken) af.

Let wel: de velden voorzien van een asterisk zijn verplicht, andere velden zijn optioneel.

Aanmelden voor:*

Lidmaatschap


Voornaam:* Achternaam:*
Adres:*
Postcode:* Woonplaats:*
Telefoonnummer:
E-mail:*
Geboortedatum:*
Diplomanummer:*
Examendatum:*
Vervaldatum:*
Voorkeur Herhalingslessen:* 1 dag van 8 uur 4 avonden van 2 uur
Voorkeursdag volgen herhalingslessen:*
Code 95 Herhalingsles voor beroeps chauffeurs :*
Ja
U betaalt contributie + €25,- voor bijschrijving CCV.
Alleen mogelijk bij dag herhalingsles.
Nee
Betaling Contributie:* Automatische afschrijving,

klik hier voor het machtigingsformulier
Per acceptgiro,

U betaald contributie + €3,00 extra administratie kosten
Bedrijfslid,

Er wordt een nota verstuurd naar het opgegeven factuur adres
Factuur adres: (alleen in te vullen indien u bedrijfslid bent)
Bedrijfsnaam: Contact persoon:
Adres:
Postcode: Plaats:
Telefoonnummer:
E-mail:

Cursus EH


Voornaam:* Achternaam:*
Adres:*
Postcode:* Woonplaats:*
Telefoonnummer:
E-mail:*
Geboortedatum:*
Ik ga akkoord met de algemene cursus voorwaarden:* Ja Nee

Cursus EH aan kinderen


Voornaam:* Achternaam:*
Adres:*
Postcode:* Woonplaats:*
Telefoonnummer:
E-mail:*
Geboortedatum:*
EHBO Diplomanummer: (invullen indien van toepassing)
Ik ga akkoord met de algemene cursus voorwaarden:* Ja Nee